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建设项目卫生审查信息卡(卫生监督信息卡)


建设项目卫生审查信息卡
申请单位: 注册地址: 地址: 行政区划代码:□□□□□□ 申请单位组织机构代码:□□□□□□□□-□ 申请单位经济类型代码:□□ 表 号:卫统 6 表 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2010]5 号 有效期至:2012 年

一、基本情况 法定代表人(负责人) : 身份证件号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 项目名称: 2 建筑面积:□□□□□□□□m 投资规模:□□□□□□□.□□万元 二、监督情况 1.专业类别: (1)公共场所卫生□(2)生活饮用水卫生□(3)职业卫生□(4)放射卫生□ (5)学校卫生□ (6)其他□ 2.项目性质: (1)新建□ (2)改建□ (3)扩建□ (4)技术改造□ (5)技术引进□ 3.监督内容: (1)职业卫生、放射卫生 建设项目的职业病危害类别:轻微□ 一般□ 严重□ 职业病危害预评价卫生审核(预评价报告的备案) : 审核:通过□ 未通过□ 审核日期:□□□□年□□月□□日 未审核 □ 备案 □ 备案日期:□□□□年□□月□□日 职业病防护设施设计卫生审查(仅指职业病危害严重的项目): 审查:通过□ 未通过□ 审查日期:□□□□年□□月□□日 未审查□ 职业病防护设施竣工卫生验收(控制效果评价报告的备案) : 审核:通过□ 未通过□ 审核日期:□□□□年□□月□□日 未审核 □ 备案 □ 备案日期:□□□□年□□月□□日 (2)其他专业 选址卫生审查: 审查:通过□ 未通过□ 审查日期:□□□□年□□月□□日 未审查□ 设计卫生审查: 审查:通过□ 未通过□ 审查日期:□□□□年□□月□□日 未审查□ 竣工验收: 验收:通过□ 未通过□ 验收日期:□□□□年□□月□□日 未验收□ 报告单位: 报告单位负责人: 报 告 人: 报 告 日 期: 填报说明: 报告范围:全国范围内,实际开展卫生审查的新建、改建、扩建的建设项目,均应填写本信息卡。 报告单位:由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限: 应在建设项目 (包括跨年度的建设项目) 每完成一个阶段的预防性卫生监督后 5 日内填报; 在完成下一阶段的预防性卫生监督后,对上次填报的内容进行补充完善。一个建设项目同时涉及职业 卫生、放射卫生等多专业内容时,应分别填报。


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